روش تهیه پاپ اسمیر (ایستگاه حیاتی)

سوال اول: خانم ۳۰ ساله با قصد بارداری مراجعه کرده است و علاوه بر انجام پاپ اسمیر، به سوالات زیر پاسخ دهید:

نحوه انجام تست پاپ اسمیر

۱.سلام و معرفی خود، توضیح روند کار و کسب اجازه و از دستکش یکبار مصرف استفاده کنید
۲.قرار دادن صحیح اسپکولوم
۳.تهیه نمونه از اگزوسرویکس
۴.حرکت چرخشی ۳۶۰درجه در هنگام برداشتن نمونه از اگزوسرویکس
۵.تهیه نمونه از اندوسرویکس
۶.حرکت چرخشی ۳۶۰درجه در هنگام برداشتن نمونه از اندوسرویکس
۷.فیکس نمودن لام
۸.خارج کردن صحیح اسپکولوم

اندیکاسیون های پاپ اسمیر را نام ببرید.

اکثر زنان باید از سن ۲۱ سالگی پاپ اسمیر را به طور منظم انجام دهند. برخی از زنان ممکن است خطر ابتلا به سرطان یا عفونت را داشته باشند. ممکن است به آزمایش های مکرر نیاز داشته باشید اگر بیمار HIV مثبت است و یا سیستم ایمنی ضعیف ناشی از شیمی درمانی یا پیوند عضو دارد نیاز به انجام است. HPV یک ویروس است که موجب زگیل می شود. علل اولیه سرطان دهانه رحم، HPV تایپ ۱۶ و ۱۸ هستند. اگر HPV دارید، ممکن است خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم افزایش یابد. زنان بالای ۶۵ سال با سابقه نتایج طبیعی آزمایش پاپ اسمیر می توانند آزمایش پاپ اسمیر را قطع کنند. حتی اگر فرد در یک رابطه تک همسری است باز هم باید پاپ اسمیر را به طور منظم انجام دهد. به این دلیل که ویروس HPV می تواند سالها موجب بیماری نشود و سپس به طور ناگهانی فعال شود.

زنان از چه زمانی باید پاپ اسمیر انجام دهند؟

از هر سنی که ارتباط جنسی شروع شود و بهرحال بهتر است حداکثر در ۲۱ سالگی این تست انجام شود و از آن به بعد با توجه به وضعیت بیمار و سوابق فامیلی وی از نظر بیماریهای بدخیم انجام تست بصورت سالانه انجام شود. برای انجام پاپ اسمیر فعال بودن ازنظر جنسی الزم نیست. همچنین در ۳۰ سالگی چکاپ سرطان سرویکس از طریق انجام تست HPV توصیه می شود.

زنان هر چند سال یک بار، باید پاپ اسمیر و تست HPV انجام دهند؟

برای سن زیر ۲۱ سال و بالای ۶۵ سال انجام پاپ اسمیر توصیه نمی شود. پاپ اسمیر برای خانم های بین ۲۱ تا ۶۵ سال هر ۳ سال توصیه می شود. در خانم های ۲۱ تا ۲۹ سال انجام تست HPV تنها و یا HPV به همراه Smear Pap توصیه نمیشود. خانم های ۳۰ تا ۶۵ سال در صورتی که پاپ اسمیر را به همراه تست HPV انجام دهند انجام تست با پاپ اسمیر هر ۵ سال کافی است. در مورد خانم های بالای ۶۵ سال عدم نیاز به انجام تست HPV در کسانی است که جزء جمعیت Risk High برای سرطان سرویکس نیستند؛ یعنی قبلا ۳ بار Screening انجام داده و مشکلی گزارش نشده است و هرگز سیگار نکشیده اند و از زمان آخرین تست پارتنر جدید جنسی نداشته اند و تست ها به طور منظم انجام شده است و در طی ۱۰ سال گذشته جواب تست ها نرمال بوده است. موارد فوق در مورد خانم هایی که نقص ایمنی دارند شامل بیماران HIV مثبت، کسانی که سابقه سرطان سرویکس دارند و کسانی که گزارش Lesion Precancerous Grade High دارند و همچنین در خانم هایی که در زمان زندگی داخل رحمی در تماس با DES بوده اند یا مادرشان
در دوره بارداری این دارو را مصرف کرده است صادق نیست.

آیا معاینه لگنی و واژینال هنگام نمونه برداری لازم است؟

با توجه به اینکه تست پاپ اسمیر بدخیمی گردن رحم را بررسی می نماید بنابراین برای بررسی و معاینه تخمدانها، رحم و واژن از نظر بیماریها و بدخیمی ها انجام معاینه واژینال و لگنی لازم است.

قبل از مراجعه جهت انجام پاپ اسمیر بیمار چه نکاتی باید رعایت شود ؟

قبل از مراجعه جهت انجام پاپ اسمیر نیاز به اقدام خاصی نیست. اغلب زنان می شنوند که نباید از ۲ روز قبل پاپ اسمیر رابطه جنسی داشته باشند که این موضوع درست نیست. همچنین اگر در روز انجام پاپ اسمیر، پریود صورت بگیرد نیز نیاز به نگرانی نیست، مگر اینکه خونریزی خیلی زیاد باشد.

برای چه کسانی لزومی بر انجام به پاپ اسمیر نیست؟

خانم هایی که هیسترکتومی کرده همراه با برداشتن سرویکس و سابقه ۳,۲ CIN یا کانسر سرویکس نداشته اند هم نیازی به انجام غربالگری نیست .

برای تشخیص چه بیماری ای باید پاپ اسمیر انجام دهند؟

پاپ اسمیر جهت بررسی سلول های پیش سرطانی در سرطان های Cervix و واژن صورت میگیرد.

در کسانی که سابقه فامیلی دارند انجام آن چگونه است؟

انجام تست بصورت سالانه انجام شود.

بهترین زمان گرفتن نمونه با توجه به LMP چه موقع است ؟

بهترین زمان بین ۱۰ تا ۲۰ روز پس از شروع اولین روز قاعدگی می باشد.

برای تهیه نمونه پاپ اسمیر از چه وسیله ای استفاده میشود؟

از اسپکولوم مناسب بدون استفاده از لوبریکانت (مرطوب شده با آب گرم) و اسپاچول چوبی و brush برس مخصوص نمونه برداری اندوسرویکال.

فیکساتور مناسب برای لام پاپ اسمیر چیست ؟

اتانول ۹۵% و یا مخلوط مساوی از اتر و اتانول و قبل از خشک شدن لام باید بر روی نمونه از فاصله مناسبی اسپری شود.

چه کسانی می توانند نمونه پاپ اسمیر بگیرند؟

پزشک متخصص زنان و دستیاران آنها ، ماماها و پرستاران و کارشناسان آموزش دیده آزمایشگاه.

چه مواردی قبل از انجام تست باید توسط بیمار رعایت شود؟

از ۲ روز قبل از مراجعه ازمواد و داروهای واژینال برای جلوگیری از بارداری استفاده نکرده باشد. از ۲-۱ روز قبل از آمیزش جنسی پرهیز نموده باشد.

آیا تست پاپ اسمیر در دوران حاملگی قابل انجام است؟

منعی در این رابطه وجود ندارد و بصورت ایمن (Safe) این تست قابل انجام است.

آیا هنگام شروع استفاده از قرص های جلوگیری از بارداری تست پاپ اسمیر لازم است ؟

بلی، در کسانیکه برای اولین بار شروع به استفاده از قرص های جلوگیری از بارداری می نمایند.انجام این تست توصیه شده است.

هنگامی که عفونت و ترشح واضح وجود دارد آیا پاپ اسمیر لازم است؟

خیر، ابتدا علت عفونت و التهاب باید شناسایی و درمان شود سپس بلافاصله بعد از درمان باید اقدام به انجام تست پاپ اسمیر نمود.

گروه های در معرض خطر برای بدخیمی گردن رحم کدامها هستند؟

۱.معتادان و سیگاریها
۲.افرادیکه شرکاء جنسی متعدد دارند
۳.افرادیکه سابقه زایمانهای متعدد دارند
۴.افرادیکه دارای زگیل تناسلی در نواحی خارجی دستگاه تناسلی خود و یا همسرانشان هستند
۵.افرادیکه از قرص های جلوگیری از بارداری بمدت طولانی استفاده کرده اند
۶.افراد مبتلا به بیماریهای مقاربتی
۷.افراد مبتلا به ایدز
۸.افرادیکه سیستم ایمنی ضعیف شده ای دارند یا تحت درمان با داروهای ضعیف کننده سیستم ایمنی هستند.
۹.افرادیکه همسرانشان دارای شرکاء جنسی متعدد است .

سوال دوم: یک پاپ اسمیر به روش conventional به طور صحیح انجام دهید و مراحل این پروسیجر را به ترتیب برروی مولاژ نشان دهید و سپس در خواست آن را بنویسید.

پاپ اسمیر به روش conventional

۱.سلام و معرفی خود، توضیح روند کار و کسب اجازه و از دستکش یکبار مصرف استفاده کنید.
۲.اسپکولوم را بطور صحیح وارد واژن کرد.
۳.اسپکولوم را درست فیکس کرد.
۴.ذکر کرد که سرویکس را به خوبی می بیند.
۵.ذکر کرد که SCJ را به خوبی می بیند.
۶.از اسپاچولای پلاستیک یا چوبی برای نمونه گیری از اگزوسرویکس استفاده کرد.
۷.نمونه را به طور صحیح بر روی لام تمیز پخش کرد.
۸.بلافاصله از فیکساتور الکل یا اتر قبل از خشک شدن برای فیکس کردن استفاده کرد.
۹.از اندوسرویکس با استفاده از سیتوبراش به طور صحیح نمونه گیری کرد ۳ تا ۵ بار ۳۶۰ درجه چرخاند.
۱۰.نمونه اندوسرویکس را بر روی لام پخش کرد.
۱۱.از یک فیکساتور برای فیکس کردن نمونه به طور صحیح استفاده کرد.
۱۲.اسپکولوم را به طور صحیح از واژن خارج کرد.
۱۳.نسخه ارسال نمونه به آزمایشگاه پاتولوژی را نوشت.
۱۴.نسخه ارسال نمونه را با رعایت احترام و ادب نوشت.
۱۵.نسخه ارسال نمونه را با ذکر نمونه به آزمایشگاه نوشت.
۱۶.نسخه ارسال نمونه را با ذکر محل نمونه به آزمایشگاه نوشت.
۱۷.نسخه ارسال نمونه به آزمایشگاه از نظر سیتولوژی را نوشت.
۱۸.نسخه ارسال نمونه با ذکر هیستوری بیمار به آزمایشگاه را نوشت.
۱۹.نسخه ارسال نمونه را با ذکر نام و مهر و امضا به آزمایشگاه نوشت.

تست پاپ به دو نوع انجام می پذیرد

Pap Conventional : در این روش نمونه اگزوسرویکس از طریق یک اسپاچولا و نمونه اندوسرویکس توسط Brush Cervical بر روی یک لام کشیده شده و سپس فیکس میشود و لام مستقیما زیر میکروسکوپ بررسی میشود

Liquid Based Cytology : در این روش نمونه از سلول های اپیتلیال موجود در Transitional Zone همان SCJ که بین اکتوسرویکس و اندوسرویکس قرار دارد( به وسیله ی یک براش مخصوص با سر مخروطی جدا شونده به نام CytoBrush گرفته می شود. سر مخروطی براش جدا شده و سپس در یک محفظه کوچک حاوی مایع نگه دارنده قرار داده می شود و به آزمایشگاه برده می شود.

تعیین محل سرویکس

انگشت اشاره خود رادر داخل واژن قرار دهید وسطح سفت ومدور سرویکس راشناسائی کنید. ممکن است به مرطوب کردن انگشت خود با آب نیازداشته باشید امانباید از سایر لوبریکانتها استفاده کنید. درحالی که با انگشتان میانه واشاره خود لبهای ولو را ازهم باز کرده اید از بیمار بخواهید به طرف پائین زور بزند سپس هرگونه تورمی در دیواره های واژن توجه کنید.

نحوه وارد کردن اسپکولوم

یک اسپکولوم بااندازه وشکل مناسب انتخاب کرده آنرابا آب گرم مرطوب کنید.شما می توانید باوارد آوردن فشار رو به پائین با قراردادن دو انگشت خود به دیواره تحتانی واژن مدخل واژن را گشادتر کنید. این کار تاحدود زیادی کار گذاشتن اسپکولوم توام با راحتی بیمار را امکان پذیر می سازد باید با دست دیگر خود معمولاً دست چپ اسپکولوم بسته را بایک شیب نسبتاً روبه پائین درمیان انگشتان خود بگیرید.مواظب باشید تا با اسپکولوم سبب کشیده شدن موها ی عانه یا لب های ولو نشوید.

با این روش، می توان از ایجاد شدن ناراحتی دراثر فشار وارد شده به پیشابراه که عضوی حساس است جلوگیری کرد: درهنگام وارد کردن اسپکولوم آن را دریک زاویه نگه دارید و سپس به موازات دیواره خلفی واژن اسپکولوم را به طرف داخل بلغزانید. بعد از وارد شدن اسپکولوم به واژن انگشتان خود را ازروی مدخل واژن بردارید. شما ممکن است بخواهید برای افزایش دادن قدرت مانور اسپکولوم وجمع آوری نمونه اسپکولوم را به دست راست خود بدهید. اسپکولوم را به یک وضعیت بچرخانید فشار درجهت خلف را حفظ کنید و آن را تا حداکثر طول خود به داخل واژن فروببرید.

روش مشاهده سرویکس

اسپکولوم را بازکرده و میزان باز شدن آن را تعدیل کنید تاجایی فرا برسد که سرویکس را دربرگیرد وآنرا به حوزه دید کامل بیاورد.برای مشاهده دقیق موقعیت نور را تنظیم کنید.در صورتی که رحم دچار رتروورسیون باشد سرویکس بیشتر به طرف قدام مایل می شود اگرشما دریافتن سرویکس با مشکل مواجه شدید باید اسپکولوم را اندکی عقب بکشید ومجدداً وضعیت آن را بایک شیب متفاوت تنظیم کنید اگر ترشحات جلوی دید شمارا بگیرند می توانید آنها را بایک سواب پنبه ای بزرگ به آرامی از مسیر دید خود دورکنید. سرویکس و مدخل آن را مورد مشاهده قرار دهید باید از طریق سفت کردن پیچ مربوط به انگشت شست اسپکولوم را در وضعیت باز نگه دارید.

روش به دست آوردن نمونه برای بررسی سیتولوژی سرویکس

برای این کار باید یک نمونه را از اندوسرویکس ویک نمونه دیگر را از اکتوسرویکس به دست آورید یایک نمونه ترکیبی را با استفاده از برس سرویکس برداشت کنید برای به دست آوردن بهترین نتایج بیمار نباید تحت دستکاری قرار گیرد. بیمار بایداز ۴۸-۲۴ ساعت قبل از این آزمون از نردیکی جنسی، استفاده از دوش واژینال یامصرف شیافهای واژینال پرهیز کند.

سواب اندوسرویکال

انتهای یک اپلیکاتور پنبه ای را با سالین مرطوب کنید وآن را در داخل مدخل سرویکس قراردهید و سپس اپلیکاتور را دربین انشگتان شست و اشاره خود درجهت و در خلاف جهت عقربه های ساعت بچرخانید .سپس اپلیکاتور را از واژن بیرون آورید با سواب پنبه ای به آرامی و با یک حرکت موجی گسترشی را برروی یک لام شیشه ای تهیه کنید درصورت مالیده شدن سخت سواب بر روی لام سلولها تخریب خواهند شد می توانید لام رالحظه ای درداخل یک فیکساتور اتر-الکل قرارداده یا به سرعت از طریق اسپری کردن بایک فیکساتور ویژه آن را فیکس کنید.

تراشیدن سرویکس

انتهای بلندتر چنگال (اسکراپر) را در داخل مدخل سرویکس قراردهید وسپس آن را به اندازه یک قوس کامل فشار دهید بچرخانید ومحل را بتراشید و اطمینان حاصل کنید که محل اتصال اپی تلیومهای سنگفرشی استوانه ای نیز تحت این عمل قرار گرفته اند

مشاهده واژن

اسپکولوم را به آهستگی ودرضمن مشاهده واژن به عقب بکشید بادور شدن اسپکولوم پیچ موجود درزیر انگشت شست خود را رها کنید وبا انگشت شست خود اسپکولوم را بازنگهدارید با پدیدار شدن اسپکولوم درمدخل واژن اسپکولوم را ببندید تا هم ازکشیده شدن و هم از گیر افتادن مخاط دربین اسپکولوم جلوگیری شود درخلال عقب کشیدن اسپکولوم مخاط واژن رامشاهده کنید.