مرد مسن با دیابت و درد مفصل:
آقای مسن مورد دیابت از ۲۰سال پیش و نارسایی کلیوی که با تورم و درد زانوی چپ از شب گذشته مراجعه کرده است مفصل زانوی چپ وی گرم است اریتماتوست و شواهد افیوژن حساسیت در لمس و کاهش دامنه حرکت وجود دارد.
آسپیراسیون مایع مفصلی (آرتروسنتز):
مفصل زانو محتوی بزرگ ترین حفره سینوویال در بدن است و در صورت وجود افیوژن قابل توجه از لحاظ بالینی، هدفی آسان برای آسپیراسیون به حساب می‌آید. زانو ممکن است از سمت مدیال یا از سمت لترال تحت آسپیراسیون قرار گیرد. زانوی بیمار باید راست شود یا با یک زاویه ۲۰-۱۵ درجه خم شود. سوزن یک سانتی‌متر مدیال (یا لترال) به یک سوم فوقانی کشکک وارد و به سمت بریدگی بین کندیلی هدایت می‌شود.
اندیکاسیون‌ها:
موارد تشخیصی:
۱.شناسایی علت یک مونوآرتریت یا پلی‌آرتریت حاد
۲.شناسایی آرتریت باکتریایی غیرگنوکوکی و سایر علل عفونی شامل عفونت‌های قارچی و بیماری لایم و…
۳.شناسایی آرتروپاتی‌های کریستالی (نقرس و نقرس کاذب)، اختلالات روماتیسمی، استئوآرتریت و …
۴.شناسایی تروما و شکستگی داخل مفصلی
۵.شناسایی همارتروزکه ممکن است به افیوژن حاد مفصل منجر شوند.
۶.بررسی افیوژن داخل مفصلی
موارد درمانی:
۱.تخلیه افیوژن‌های فراوان یا همارتروزها و تسکین درد
۲.جهت تزریق کورتیکواستروییدها یا داروهای بی‌حس کننده موضعی و یا آنتی بیوتیک ها
۳.تخلیه افیوژن عفونی
کنتراندیکاسیون‌ها:
کنترااندیکاسیون مطلق برای انجام آن وجود ندارد و کنترااندیکاسیون های نسبی به شرح ذیل هستند:
۱.در بیمارانی که در روی محل ورود سوزن دچار سلولیت هستند، باید از انجام آرتروسنتز اجتناب کرد(باید قبل از انجام آرتروسنتز،آنتی بیوتیک تراپی انجام شود ،حتی اگر تشخیص آرتریت عفونی مطرح نباشد.)
۲.باکتریمی مشکوک، یک کنتراندیکاسیون نسبی برای آرتروسنتز است، با این حال در صورتی که آرتریت سپتیک مورد شک است، این اقدام باید صورت گیرد.
۳.بی‌خطر بودن آرتروسنتز برای بیماران مبتلا به اختلال انعقادی یا بیمارانی که داروهای ضدانعقاد دریافت می‌کنند، به اثبات نرسیده است و استفاده از داروها و فرآورده‌های تامین کننده نیاز مثل پلاسمای تازه منجمد شده یا پلاکت تغلیظ شده، باید براساس شرایط هر مورد و به صورت جداگانه مدنظر قرار گیرد.
۴.پروتز مفصلی(ترجیحا توسط ارتوپد انجام شود)
۵.زخم پوستی یا درماتیت روی مفصل
۶.استئومیلیت همراه
وسایل موردنیاز:
۱.دستکش استریل و شان مخصوص
۲.گاز به تعداد
۳.ضدعفونی کننده پوست(بتادین یا کلرهگزیدین)
۴.لیدوکائین ۱%
۵.سرنگ های ۶۰،۳۰،۲۰،۵
۶.سوزن اندازه ۱۸یا۲۰یا۲۵ و ۳۰(مریض چاق نیازمند سوزن اسپاینال سایز ۲۱ است).
۷.هموستات
۸.لوله های اندازه گیری
۹.بانداژ
۱.آسپیراسیون مایع مفصلی انجام دهید:
نحوه عمل را برای بیمار شرح دهید، یک رضایت‌نامه آگاهانه از وی اخذ نمایید و سپس تجهیزاتی را که احتیاج دارند جمع آوری کنید.در بیماران مضطرب یا اطفال که همکاری مناسب ندارند ممکن است نیاز به بیهوشی داشته باشیم ولی برای غیر ،بی حسی موضعی کفایت می کند. برای حفاظت فرد انجام دهنده آرتروسنتز، وسایل و ابزارهای ایمن شده باید به تناسب مورد استفاده قرار گیرند. بیمار را در وضعیت خوابیده به پشت بر روی یک تخت قرار دهید به طوری که زانوی وی در حالت مستقیم یا مختصر خمیده قرار گیرد. شاخص‌های آناتومیک را شناسایی کنید و محل ورود سوزن را با یک قلم مخصوص نشان‌گذاری پوست یا یک وسیله مناسب دیگر علامت‌گذاری نمایید.
پوست را با مواد ضدعفونی‌‌کننده مناسب نظیر بتادین یا کلرهگزیدین آماده کنید. می‌توانید یک شان استریل را در اطراف محل عمل قرار دهید. بی‌حس کردن موضع عمل را با تزریق قطره‌ای از لیدوکایین۱% (۲تا۵ سی سی)در اپیدرم با استفاده از یک سوزن کوچک (شماره ۲۵یا۲۷) آغاز کنید و سپس بافت‌های عمقی‌تر را در مسیر احتمالی سوزن آرتروسنتز بی‌حس نمایید. به طور متناوب، حین تزریق ماده بی‌حس کننده پیستون سرنگ را به عقب بکشید تا از قرار نگرفتن سوزن در داخل عروق مطمئن شوید.
از یک سوزن شماره ۱۸ و سرنگ بزرگ استفاده کنید، سوزن را به پشت کشکک و به سمت بریدگی بین‌کندیلی هدایت کنید. از راندن سوزن در امتداد سطح زیرین کشکک اجتناب کنید، چرا که این اقدام ممکن است سبب آسیب غضروف مفصلی ظریف شود. در حین به پیش راندن سوزن، پیوسته پیستون سرنگ را به عقب بکشید؛ در این صورت شما هنگامی که سوزن وارد حفره سینوویال می‌شود، متوجه می‌شوید چرا که مایع بلافاصله وارد سرنگ می‌شود. شما باید به هر میزان که مقدور است مایع مفصلی را خارج نمایید. دوشیدن مایع افیوژن به وسیله فشار دادن ملایم ناحیه بالای کشکک با استفاده از دست مخالف ممکن است به این امر کمک نماید. در موارد افیوژن فراوان، شما ممکن است برای تکمیل آسپیراسیون به یک سرنگ دیگر نیاز داشته باشید.
هنگامی که آسپیراسیون کامل شد، سوزن را خارج کنید، پوست را ضدعفونی نمایید و روی محل را با یک پانسمان بپوشانید. می‌توانید به منظور کاهش تورم و ناراحتی پس از عمل از یک بانداژکشی بافته شده یا بی‌حرکت کننده زانو استفاده کنید.
موارد مشکل:
شکست در آسپیره کردن مایع سینوویال، به آسپیراسیون خشک (tap dry) منجر می‌شود. تشخیص اشتباه افیوژن زانو، چاقی، انسداد مجرای سوزن با ذرات و پلیسه یا هیپرتروفی سینوویوم (ناشی از التهاب مزمن) همگی ممکن است به آسپیراسیون خشک بینجامند. درصورتی که در ابتدا رویکرد مدیال صورت گرفته باشد، باید اقدام به رویکرد لترال نمود، چرا که این روش ممکن است بر مشکلات ناشی از یک چین مدیال یا بالشتک چربی مدیال ضخیم غلبه کند.
۲.مایع مفصلی را بررسی نمایید:
مایع جمع‌آوری شده باید بلافاصله داخل ظروف مناسب ریخته شود و به صورت مناسب تحت آزمایش و بررسی قرار گیرد. ملاحظات خاص آزمایشگاه طرف قرارداد خود را در زمینه شیوه تهیه و پذیرش نمونه (به عنوان مثال، انتخاب لوله‌های صحیح و حجم مورد نیاز برای هر آزمایش) مدنظر قرار دهید. در صورتی که مقادیر ناچیزی از مایع سینوویال به دست آمده است، صحبت با کارکنان آزمایشگاه به منظور اولویت‌بندی آزمایش‌ها توصیه می‌شود. حجمی به اندازه یک قطره مایع می‌تواند برای آزمایش کریستال کافی باشد و یک میلی‌لیتر ممکن است برای شمارش سلولی و شمارش افتراقی کفایت کند.
رنگ‌آمیزی گرم و کشت
رنگ‌آمیزی گرم و کشت مایع سینوویال قطعی‌ترین شواهد آرتریت سپتیک را به دست می‌دهد. حساسیت این روش‌ها برای عفونت‌های غیرگنوکوکی بسیار بالاتر (۷۵-۵۰ برای رنگ‌آمیزی گرم و ۹۵-۷۵ برای کشت) از بیماری گنوکوکی منتشر (به ترتیب، کمتر از۱۰ و۵۰-۱۰) است. در صورتی که گنوکوک مورد شک است، کشت‌های خون، پیشابراه، رکتوم یا سواب‌های دهانی ـ حلقی باید مدنظر قرار گیرند.برای به حداقل رساندن خطر آلودگی، مایع سینوویال اغلب در همان سرنگ‌های مورد استفاده برای آرتروسنتز ارسال می‌شود.
شمارش سلول و شمارش افتراقی
شمار سلولی و شمارش افتراقی به منظور افتراق میان افیوژن‌های غیرالتهابی (به عنوان مثال، استتئوآرتریت و تروما) و وضعیت‌های التهابی (به عنوان مثال، آرتریت‌های سپتیک و آرتریت‌های ناشی از کریستال) مورد استفاده قرار می‌گیرند. عموما حد آستانه ۲۰۰۰ گلبول سفید در هر میلی‌لیتر و ۷۵ سلول‌های چند هسته‌ای در نظر گرفته می‌شود. لازم است تاکید شود که شمارش سلولی و شمارش افتراقی نمی‌توانند به شکل قابل اعتمادی میان وضعیت‌های التهابی مختلف افتراق ایجاد کنند. بهطور مثال، تا %۳۳ از بیماران مبتلا به آرتریت سپتیک ممکن است تعداد گلبول های سفیدشان کمتر از mm3/50,000 باشد و در بیماران دچار آرتریت نقرس حاد ممکن است تعداد گویچه‌های سفید فراتر از mm3 /100,000 باشد. مایع سنیوویال بهطور معمول در لوله‌های نمونه محتوی EDTA برای شمارش‌های سلولی و افتراقی ارسال می‌شود.
آزمایش کریستال
ارزیابی مایع سینوویال زیر میکروسکوپ دارای نور پلارپزه ممکن است وجود کریستال‌های مونوسدیم اورات (که در نقرس دیده می‌شوند) یا کریستال‌های کلسیم پیروفسفات دی‌هیدرات (که در نقرس کاذب دیده می‌شوند) را آشکار سازد. حساسیت آزمایش کریستال نسبتا بالاست (۹۵-۸۰ برای نقرس و ۸۰-۶۵ برای نقرس کاذب).
باید خاطر نشان کرد که وجود کریستال‌ها احتمال آرتریت سپتیک را رد نمی‌کند، چرا که هر دو وضعیت ممکن است به صورت همزمان رخ دهند. مایع سینوویال به‌‌طور‌معمول در یک لوله نمونه حاوی هپارین لیتیوم برای آزمایش کریستال ارسال می‌شود.
بطور خلاصه:
۱.بررسی ظاهری مایع از نظر رنگ مایع که خونی زرد چرکی بودن را انجام دهید.
۲.بررسی شفافیت یا کدر بودن بطوریکه آیا نوشته را می شود نوشته را از پشت مایع خواند یا خیر.
۳.بررسی از نظر ویسکوزیته و روش انجام آن با سرنگ یا با دست.
۴.درخواست مطالعات میکروسکوپی مایع مفصلی و درخواست شمارش تعداد سلول های سفید و درصد سلول های PMN AND LYMPH در آن.
۵.درخواست قند مایع مفصلی و قند خون هم زمان.
۶.درخواست پروتئین و LDH مایع مفصلی و خون هم زمان
۷.ارسال نمونه جهت مطالعه میکروسکوپی از نظر اسمیروکشت
۸.درخواست بررسی با نور پولاریزه از نظر کریستال اسید اوریک و CPPD در آن.
سایر آزمایش‌ها
سنجش‌های بیوشیمیایی مانند اندازه‌گیری گلوکز، پروتئین و لاکتات دهیدروژناز از ارزش افتراقی کمی برخوردارند و نباید در آزمایش روتین مایع مفصل بررسی شوند، هر چند که غالبا درخواست می‌شوند. سایر آزمایش‌ها، مانند رنگ‌آمیزی‌ها و کشت‌های اختصاصی برای عوامل عفونی غیر‌معمول و ارزیابی سیتولوژی برای افیوژن‌های مشکوک به بدخیمی ممکن است در برخی موارد اندیکاسیون داشته باشد.
عوارض
آرتروسنتز اقدامی نسبتا خوش‌خیم است و در صورتی که صحیح انجام گیرد، عوارض آن نادر هستند. عوارض بالقوه شامل عفونت یاتروژنیک، ترومای موضعی، درد و تجمع مجدد افیوژن هستند.
ممنون از مقاله خوبتون